近30年来，我国糖尿病发病率显著增加，其中2型糖尿病（T2DM）占90%以上。随着生活方式的改变，肥胖和超重人群糖尿病患病率同样显著上升。2017年全国调查结果显示，25 kg/m2≤BMI＜30 kg/m2者糖尿病患病率达13.8%，BMI≥30 kg/m2者糖尿病患病率达20.1%。

糖尿病的治疗率、控制率仍处于较低水平，单纯生活方式改善难以有效控制血糖，在降糖药物的选择上，如何更好地控糖，提高病人依从性，同时具有更多靶器官获益，减少糖尿病并发症的发生、发展，已成为社会面临的重大挑战。

肥胖是2型糖尿病发病的高危因素

肥胖是2型糖尿病（T2DM）发病的重要危险因素，可增加T2DM人群的心血管疾病发生风险。脂肪组织增加引起脂肪组织的炎症细胞浸润、游离脂肪酸大量产生，导致机体胰岛素抵抗是T2DM发生发展的重要病理生理机制。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，体重管理有助于延缓糖尿病前期向T2DM进展，还可明显改善T2DM病人的血糖控制、胰岛素抵抗和β细胞功能，减少降糖药物使用，体重管理已成为T2DM治疗的又一靶点。

肥胖T2DM病人减重策略

目前针对肥胖T2DM的体重管理策略包括生活方式干预、具有减重作用的降糖药物、减肥药及代谢性手术。

1. 生活方式干预

生活方式干预是基础治疗手段，主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能量摄入过度或活动不足的行为和习惯。减重初期，建议由专业团队对糖尿病人进行6个月内至少14次综合的生活方式干预指导。

(1)合理的减重饮食

在保证膳食营养素平衡的基础上每日总热量摄入平均减少500～750 kcal，根据个人的基线体重进行调整。推荐在营养师指导下，制订基于个人代谢特点和喜好的个体化饮食方案。

(2)增加体力活动对体重减轻的影响

每周大约300 min中等强度的耐力活动或150 min更高强度的运动可以显著减少内脏脂肪，并预防减重后体重反弹。

建议超重或肥胖T2DM病人采取有氧运动与抗阻训练相结合的运动方式。减重初期每周至少进行150 min(每天30 min以上)的中等强度有氧运动(相当于以5～6 km/h的速度行走)，减重维持期每周200～300 min中等强度有氧运动；结合抗阻训练每周2～3次(非连续)，每次15～20 min，抗阻训练以复合动作(深蹲、硬拉、卧推)为主，8～12次/组，高负载、低次数、低组数和低负载、高次数、高组数相结合的抗阻训练，可以最大限度地达到“增肌减脂”的效果。运动处方应该符合病人的能力和喜好，同时考虑到病人的健康情况和体力限度。对所有超重或肥胖的T2DM病人鼓励增加非锻炼的、活跃的休闲活动以减少久坐行为。病人运动时需严防低血糖。

2.使用兼具减重作用的降糖或减肥药物

(1)总体原则

①超重或肥胖T2DM病人的降糖方案中，应优先考虑有利于减轻体重的降糖药物。

②BMI≥27 kg/m2的T2DM病人，可在生活方式干预的基础上使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)等药物。

③需要胰岛素治疗的病人，建议联合至少1种兼具减重作用的降糖药物，或选用基础胰岛素与GLP-1RA联合制剂，增强降糖疗效的同时避免胰岛素治疗带来的体重增加、低血糖等不良反应。

④充分调整降糖方案之后体重控制仍不理想者，可以考虑辅助使用减肥药物；全剂量使用减肥药物3个月内仍未达到5%的减重目标，应停用减肥药物，并对病人进行重新评估。

(2)兼具减重作用的降糖药物

包括二甲双胍、GLP-1RA、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i) 、α-糖苷酶抑制剂。这些药物在有效发挥降糖作用的同时可不同程度地减轻体重，部分药物还可带来心血管和肾脏获益。临床医生可根据病人的具体特点选择不同的联合治疗方案。

(3)减肥药物

该药物仅作为T2DM病人生活方式干预减重的辅助治疗手段。目前我国唯一批准的减肥药物是奥利司他(脂肪酶抑制剂)，然而，其胃肠道不良反应(油性大便、脂肪泻等)限制了该药的广泛使用。

GLP-1RA利拉鲁肽3.0 mg/d和司美格鲁肽2.4 mg/周已经被国际上多个国家正式批准作为减肥药物。目前我国仅有利拉鲁肽1.2、1.8 mg/d和司美格鲁肽0.5、1.0 mg/周的处方剂量，被批准用于治疗成人T2DM和降低T2DM合并心血管疾病或心血管高危风险的主要心血管不良事件。

3.代谢手术

代谢手术的目的和预后应关注并发症和代谢异常的缓解。已有资料证实代谢手术后血糖的改善早于体重的减轻，并且改善胰岛素抵抗，利于实现糖尿病缓解。对于重度肥胖的T2DM病人，代谢手术是目前唯一能够实现短期和长期减重疗效的干预措施。

目前没有充分的证据支持单纯为了控制血糖、调节血脂或者降低心血管疾病发生风险而施行代谢手术。

参考资料：

(1)孙丛,邢玲,张钟文,张杰,许金芹,济南市莱芜人民医院内分泌科，中华糖尿病杂志

(2)姬秋和,陈莉明,郗光霞,等. 2型糖尿病病人体重管理专家共识 [J] . 国际内分泌代谢杂志