糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病的常见微血管并发症，也是可预防性视力丧失的最常见原因。尽管传统上它被认为是一种微血管并发症，但最近它已被重新归类为由于视网膜神经血管单元受损而引起的神经血管疾病。预计约有1/3的糖尿病患者受DR影响，而有将近1/10的糖尿病患者发展为影响视力的增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）和糖尿病性黄斑水肿（DME）。随着糖尿病的发病率不断攀升，全球DR的患病人数预计也将从2015年的4.15亿增加到2040年的6.42亿。已经确认的DR风险因素包括糖尿病病程、高血压、血糖控制不良、脂肪代谢紊乱和微量白蛋白尿。

多年来，DR的主要治疗方法包括激光光凝、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗和皮质激素治疗。但这些方法主要针对疾病的晚期，早期DR患者除了改善已知风险因素外，几乎无有效治疗手段。因此，寻找新的治疗策略势在必行。

近期，新型降糖药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）因其对心血管和肾脏的显著疗效而广受关注。但其在DR治疗中的作用尚不明确。本文简要阐述了当前GLP-1RA和SGLT2i是否可能成为预防或治疗DR的研究发现。

一、GLP-1RA在DR治疗中的治疗效果还需进一步探讨

胃肠源性胰高糖素样肽-1（GLP-1）是一种肠源性激素，有助于调节胰岛素分泌、延迟胃排空，并减少食欲。GLP-1不仅能调控血糖，它的受体广泛分布在身体多处，包括心血管系统和中枢神经系统（图1）。

图1  GLP-1与机体各器官的关系。图片来源于网络https://bpsbioscience.com/glp-1r-diabetes

动物研究显示，GLP-1RA可以保护视网膜，如通过抑制神经元凋亡、增强胶质细胞活化和保护血-视网膜屏障。此外，它们还显示出有抗氧化效应，具有预防视网膜损伤的作用。但在临床试验中，关于GLP-1RA与视网膜病变关系的研究结果并不一致。一些研究提到GLP-1RA可能增加视网膜病变的风险，但后续研究并未完全证实这一点。总体而言，GLP-1RA在动物模型中对视网膜具有保护作用，但其在人体中的确切效果仍需进一步探讨。

二、SGLT2i可能是一个值得考虑的DR早期治疗选择

SGLT2i是一种抗高血糖药物，作用机制是通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收来增加尿液中的葡萄糖排泄。除了显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平、降低低血糖风险和促进减肥外，还可以改善血压、血脂和尿酸水平等代谢参数（图2）。SGLT2受体在视网膜和晶状体中有所表达，可能与视网膜营养物质的转运以及神经感觉视网膜的完整性和存活有关。

图2  SGLT2i预防和治疗DR的可能机制。图片引自Sha W, Wen S, Chen L, et al. 

The role of SGLT2 inhibitor on the treatment of diabetic retinopathy[J]. J Diabetes Res, 2020,2020:8867875. DOI: 10.1155/2020/8867875.

在动物模型中，SGLT2i表现出对视网膜的保护作用，例如减缓视网膜血管病变、改善视网膜血流调节、减少视网膜细胞肿胀和抑制白内障形成。此外，还有证据表明SGLT2i对DR具有神经保护效应，可以减少视网膜的氧化应激和凋亡，改善视网膜的紧密连接。当前有关SGLT2i治疗DR的临床试验结果还相对有限。有研究显示，在DR患者中，SGLT2i可能具有改善慢性DME，延缓DR进展的作用。部分回顾性研究和Meta分析显示，与其他抗糖尿病药物相比，SGLT2i可降低DR的发病风险。

三、挖掘中医药治疗优势，补西医药物治疗短板

近年来，中医药在DR治疗方面取得了显著成果。一些中医药物如复方丹参滴丸已经获批用于DR治疗，为病人提供了多治疗选择，如复方丹参滴丸已被多个指南和共识推荐。以往，复方丹参滴丸主要应用于心脑血管疾病领域，但越来越多研究显示，它可以增强DR患者的血液循环，提升血流速率，改善视网膜微循环障碍以及其他相关临床指标。这些治疗效果与复方丹参滴丸中的成分，如丹参、三七和冰片有关。例如，丹参在中医药中是活血化瘀的代表性药物，它既有活血功能也有养血作用，还有清邪、扶正和补益等效果。三七可以活血化瘀和改善微循环，且不增加出血风险。而冰片在治疗中可活血、清热、凉血和通络，这些都对DR治疗有助益。

总结

GLP-1RA和SGLT2i因其多效性而成为DR预防和治疗的研究焦点。尽管实验和动物研究支持它们具有保护视网膜的潜力，但就目前而言，临床研究尚且不足。还需开展更多以DR为终点的大型前瞻性临床试验来明确两者在DR中的治疗作用。此外，近些年针对DR的中医药治疗也取得了很大进展，期待未来能有更多的中成药，诸如复方丹参滴丸一样取得高质量的循证证据，并不断完善中西医结合，促进DR的治疗和中西医结合治疗发展。

参考文献

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