近日，由欧洲心脏病学会（ESC）制定的《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》发布。新指南旨在根据截至2023年1月底糖尿病领域与心血管疾病相关的所有能获得的临床研究，指导糖尿病患者心血管疾病的预防和管理。

△新指南在《欧洲心脏杂志》发表 

该指南值得重点关注的内容如下： 

一、加强心血管疾病患者的糖尿病的筛查 

空腹或随机血糖升高、糖化血红蛋白（HbA1c）升高或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）异常都可用于诊断糖尿病。如果有症状，一次检测结果异常就足够；而如果无症状，则需要有两次检测结果异常。 

对于糖尿病的诊断，指南中明确提出，未确诊的糖尿病很常见，特别是在心血管疾病患者中。因此，推荐使用糖化血红蛋白和（或）空腹血糖对包括心衰在内的所有心血管疾病患者进行糖尿病筛查。 

二、强调糖尿病的心血管风险评估 

2型糖尿病（T2DM）患者在其一生中患心血管疾病的风险比无T2DM的个体高出2-4倍，如：冠状动脉疾病（CAD）、中风、心力衰竭（HF）和心房颤动（AF）以及外周动脉疾病（PAD）。此外，许多心血管疾病患者在确诊时才发现患有T2DM。T2DM患病时间越早，预后越差，因此对心血管疾病患者进行糖尿病筛查、评估糖尿病患者的心血管风险，并评估他们的心血管和肾脏疾病至关重要。 

对已知或经过筛查明确为糖尿病但尚未确诊动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或无严重靶器官损害（TOD）的患者，使用新的T2DM特异性风险评分（SCORE2-Diabetes评分系统）进行心血管风险评估至关重要，明确每一位糖尿病患者个体10年发生致死或非致死性ASCVD（心肌梗死或脑卒中）的风险。在SCORE2-Diabetes评估的基础上，根据患者的危险分层（低危、中危、高危、极高危）不同，采取积极的以改善心血管预后为目的应对措施。

△患者心血管风险的危险分层 

三、优先选择具有心血管获益的降糖药物 

对于合并ASCVD的2型糖尿病患者，新的指南建议无论血糖控制是否达标，以及是否已经在使用其他降糖药物，都应该考虑启动具有心血管保护效益的药物，如钠葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）和/或胰岛素样生长因子-1受体激动剂（GLP-1RA）。这样的治疗策略旨在在标准治疗（抗血小板药物、降压药物、降脂药物）的基础上进一步降低心脑血管事件的风险。 

对尚无ASCVD或TOD的糖尿病患者，如若10年心血管风险≥10%，即应启动具有心血管获益的SGLT2i和/或GLP-1RA药物治疗，以降低CVD风险。

四、提出糖尿病患者合并心衰（HF）的治疗方案 

新的指南强调了糖尿病与HF之间紧密的联系，并且提供了更全面的治疗方案，在T2DM患者中，应着重注意患者的心衰症状、心衰标志物及超声心动图的变化，以便更好地管理这两种疾病的共同存在 。

△糖尿病患者心衰（HF）筛查 

根据新指南的建议，一旦确认糖尿病患者合并了HF，无论其左心室射血分数 （LVEF） 是否降低，都应该启动具有心血管获益的SGLT2i治疗，如恩格列净、达格列净、索格列净。而GLP-1RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、efpeglenatide，在需要强化血糖管理时，可以与SGLT2i联合使用，而且使用这类药物不会加重HF的症状 。

五、增加糖尿病患者房颤（AF）的筛查手段 

每年糖尿病患者患AF的风险增加3%，这增加了卒中、HF和死亡的可能性。鉴于糖尿病患者在较年轻时表现出较高的AF风险，新指南引入了通过脉搏监测或心电图检测对<65岁糖尿病患者进行AF机会筛查的概念，尤其是当其他风险因素同时存在时。

△糖尿病患者房颤（AF）筛查 

六、扩充糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的治疗策略 

糖尿病患者的CKD与进展期的肾衰竭和心血管疾病高风险相关。 

根据新的指南，对于糖尿病合并CKD的患者，在其估算肾小球滤过率（eGFR）＞20ml/min/1.73m²的情况下，应该开始使用SGLT2i（如卡格列净、恩格列净、达格列净）治疗，以降低心血管疾病和肾衰竭的风险。 

在已经在接受血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARB）治疗的基础上，对于eGFR在25ml/min/1.73m²以上的慢性肾脏病患者，应该加入非甾体类米诺酮受体拮抗剂（MRA）非奈利酮治疗。这一治疗策略旨在在标准CKD治疗的基础上进一步降低CVD以及肾衰竭的风险。

其他治疗策略包括：

对于eGFR＞15ml/min/1.73m²的糖尿病合并CKD患者，推荐使用GLP-1RA进行治疗。

对于糖尿病合并CKD患者的降脂治疗，初始治疗建议他汀类药物联合依折麦布。

在CKD合并ASCVD的患者中，可以考虑使用小剂量阿司匹林。

不建议ACEI+ARB联合治疗。